Pernyataan Keaslian Karya

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA  

Yang bertanda tangan di bawah ini:
 Nama  :
 Alamat  :
 No. Identitas :
 No. Telepon :
 Menyatakan bahwa karya yang dikirimkan untuk Lomba Cipta Cerpen “MERCUSUAR” 2015 adalah murni buatan sendiri, tidak mengandung unsur plagiarisasi, dan tidak pernah menang atau diikutsertakan dalam lomba apapun sebelumnya. Dengan ini saya menanggung resiko diskualifikasi dari lomba tersebut apabila pernyataan saya terbukti tidak benar. Terima kasih.

 Surabaya, 28 September 2015           
 


 (Nama Terang)